近年来，太湖县寺前镇紧扣紧密型医共体建设，以慢病网格化管理为抓手，持续探索医防融合新路径，创新推出“红黄蓝绿”四色动态管理机制，组建医防融合型家庭医生团队，推动慢病管理从“治病”向“防病”转变，为全镇群众筑牢全周期健康防线。

  针对以往慢病“管不全、管不细、管不好” 难题，该镇自2021年启动慢病网格化管理，2023年承担慢病按人头付费试点，2024年推进“两病”一体化管理。今年初，该镇进一步升级服务模式，在洪畈村先行试点，打造“医防融合型家庭医生团队”，将老年人“三级预防+四维评估”、慢病“五驾马车”理念融入日常管理，构建起精细化健康服务体系。

  在组织架构上，该镇组建“3+X”家庭医生团队。以临床医师、公卫、护理医技作为骨干，吸纳全镇医护人员、24名村医、26名网格长以及县级专家共同参与，成立8支服务队伍，每支团队对口服务1至2个行政村，实现网格全覆盖、责任到人。

  依托四色分级管理，该镇对服务对象精准施策：红色高危人群由团队长把关，开通县级转诊绿色通道；黄色中危人群定期随访、及时纠偏；新增蓝色风险人群，重点对血压血糖临界、有家族史等高危群体开展生活方式干预，前移预防关口；绿色稳定人群做好常态化健康指导，让有限医疗资源投向最需要的群众。

  与此同时，该镇将老年人三级预防、生理、认知心理、社会支持、环境安全四维评估与慢病“五驾马车”综合管理落地。开设“慢病夜校”，定制饮食、运动、用药、监测一体化方案；推行“三见面”下沉工作法，团队定期入户，把健康指导送进家门；组织网格长开展专项培训、持证上岗，化身基层健康“哨兵”。借助县域慢病管理信息平台，实现监测数据实时共享、指标异常智能预警、随访用药自动提醒，用数字赋能提升管理效能。

  “基层慢病管理，落脚点就是让老百姓少生病、少住院、负担轻一点。”寺前镇相关负责人介绍，“我们把网格力量和医疗力量拧成一股绳，不只是盯着指标治病，而是把健康服务送到家门口，实现高危人群早防早控。下一步我们把这套模式推开，吸纳更多健康合伙人，打造可持续、可复制的基层慢病防控样板。”

  一系列创新举措，换来实实在在的成效。目前，辖区高血压规范服药率提升至83.49%，糖尿病规范服药率达85.31%，并发症发病率稳步下降，县外住院率持续走低。近三年，慢病按人头付费累计结余医保基金140万元，结余资金用于采购检测耗材，惠及两万余人次，有效减轻群众就医负担。全镇家庭医生签约率提升至55.17%，群众获得感、满意度持续攀升。

  下一步，寺前镇将把这套医防融合管理模式在全镇15个行政村全面推开，持续深化医防、数字、社会三方融合，吸纳更多“健康合伙人”参与基层健康治理，持续优化心脑血管疾病协同管理，着力打造可复制、有温度的慢病防控“寺前样板”。（梅大宋 王宇翔）