冬日清晨，大雾还未散去，在广德市柏垫镇张复村，山里的一切仿佛都笼罩在一层薄纱中。气温虽低，却没有影响乡村医生张和权出诊的步伐。他背着小药箱走进部分行动不便、特扶、低保的村民家中，为他们提供家庭医生健康监测巡诊。

  “乐大姐，您现在的血压比较平稳，不用担心。降压药还是要按时吃，哪里不舒服随时联系我！”作为签约家庭医生，张和权对这位70多岁的独居老人的身体指标了如指掌。老人的儿女常年在外地打工，张和权会定期上门为她测量血压，关注她的身体状况。

  张和权所在的广德市柏垫镇家庭医生团队，是由柏垫中心卫生院组建。作为家庭医生签约服务省级示范点，柏垫镇中心卫生院为方便群众就医，制定多项措施，引导居民按照自愿、就近原则与家庭医生签约。建立基层首诊、双向转诊机制。签约周期原则上为一年，期间村民可根据实际情况解约或变更签约医生。

  柏垫中心卫生院院长甘纯介绍，一直以来，基层医疗卫生资源存在着分布不均衡问题，同时也存在基层群众看病不够便利、慢性病管理效率低等情况。为此，柏垫镇中心卫生院开启了家庭医生个性化签约服务。按照慢性病患者基本就医需求，将签约服务分为糖尿病患者、高血压患者等几类，设置多种个性化签约服务，为患者提供“私人定制”式的医疗服务；并制定出台家庭医生签约服务实施方案和绩效考核办法，激励家庭医生提升服务质量。

  “我们通常对病情控制稳定的高血压、糖尿病患者每三个月提供一次随访服务，发现本次随访不稳定的半个月跟踪服务一次；对情况经常不稳定及有其它基础病的患者，提供一个月一次的随访服务。对于行动不便、特扶、低保的村民更是格外重视，保持手机24小时开机，遇到紧急情况，我们立即给予健康指导，协助就医或转诊。”姚村村村医蔡德东表示。

  为持续巩固拓展健康帮扶成果，切实兜牢防止因病致贫返贫底线，柏垫镇中心卫生院还建立健全健康帮扶工作机制。家庭医生采取分片包干的服务形式，对脱贫人口、监测对象等重点人群建立起持续稳定的服务签约关系，确保签约一人、履约一人、做实一人，为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供坚实的健康保障。

  “下一步，在稳定家庭医生签约数量、巩固覆盖面的基础上，我们将把健康帮扶工作重点向提质增效转变；强化跟踪服务，对纳入台账管理的重点人群人员信息和健康状况进行查漏补缺和动态管理，精准了解群众患病就医情况，及时化解和防范因病致贫返贫风险，描绘乡村振兴健康蓝图。”甘纯说道。（程茹）